醫療保險IC卡管理信息系統設計

文章出處：http://www.xujuanpiju.com 作者： 人氣： 發表時間：2011年12月14日

    一、醫保管理系統概述

    職工醫療保險是社會保障體系的重要內容，現代醫療保險管理是一項復雜的工程，它涉及面廣、工作量大，城鎮所有的用人單位，包括企業、機關、事業單位等所有職工、退休（職）人員以及城鎮個體勞動者、自由職業者都要參加醫療保險。除了管理參保單位及人員外，醫療系統還涉及到各級醫療機構，并且需要建立相應的管理機構------醫療保險管理中心。醫保中心主要的工作是：對參保范圍內的各類人員進行管理；負責統籌基金、個人帳戶的建立和使用；負責基本醫療保險費的征收、醫療保險基金的管理和支付，并對基金的使用情況進行監督。要想管理好這樣一個復雜的系統，必須依靠實用可靠的管理信息系統。

    醫療保險IC卡管理信息系統是根據醫保管理的特點，綜合利用先進的計算機技術、網絡技術、數據庫技術、IC卡技術及MIS理論，實現了醫療保險管理機構與各定點醫療機構的連接，醫療機構與參保人員方便靈活的交互，能對各種數據進行分散處理、集中管理、實現與定點醫療機構的數據交換和結算、參保單位或個人保險基金的自動征集和入帳，并及時有效地掌握醫療保險基金宏觀和微觀的收支狀況，準確地提供醫療保險的各種分析數據和報表，完成對個人帳戶的精確管理。

    二、醫療保險系統介紹

    （一）系統目標

    以先進的計算機管理手段建立醫療保險IC卡管理系統，為醫保制度實施提供技術保障，提高醫療保險管理水平，提高決策科學性。系統具有強大處理能力和完善的功能。

    （二）系統要求

    １、對系統先進性的要求：系統要求個醫療機構必須與醫保中心以實時方式進行數據交換，要求軟硬件平臺有良好的性能，選用大型關系數據庫系統，使用IC卡技術。將當今先進的計算機技術、網絡技術、通信技術和IC卡技術集成起來，開發的信息管理系統必須具有先進性。同時，系統應滿足開放標準，有較好的通用性。
    ２、對系統實用性的要求：系統操作必須簡便、安全，管理信息系統必須功能齊全，滿足各個模塊的既定要求，能切實為醫保管理解決問題。系統應具備有很強的靈活性，可根據實際情況來滿足實際需要。系統還要有很強的數據庫查詢和統計輸出功能。系統中的所有數據應符合完整性要求。
    ３、對系統安全性、可靠性要求：針對醫保系統的安全問題，要求從三方面給予保證：

    （１）系統安全措施

    醫保系統涉及到投?；稹踩芾砗歪t療承保機構、投保人、醫療服務機構等各方的利益，因此必須具有一系列的安全措施以確保醫療投?；鸬陌踩芾砗蜕鲜龈鞣降睦?。

    · 硬件平臺及操作系統安全性
    · 數據庫系統安全機制
    · 應用軟件授權保密措施
    · IC卡安全保障：充分利用IC卡特有的安全措施，杜絕偽造、非法冒用，并對卡上信息根據情況進行禁改

    （２）系統的可靠性

    醫保系統是一個要求實時處理的系統，對系統可靠性有很高的要求，一旦系統出現故障，就會導致系統無法運轉，導致參保人員無法按正常程序看病。

    系統的可靠性措施有：

    · 采用先進的容錯技術，保證系統網絡、硬件正常運行
    · 性能優異、運行可靠的操作系統
    · 關系數據庫的可靠性措施，如日志、備份
    · 數據備份措施

    （三）系統運作過程及功能

    醫保管理系統由醫保中心管理系統、IC卡管理系統、定點醫院管理系統和定點藥房管理系統四部分構成，提供先進的計算機管理手段，以高效率、安全、可靠為主要特征。

    １、醫保系統運作

    醫療保險的基本運作過程是：

    ①醫保中心為參保單位／人員建檔，并確定應繳費金額。
    ②醫保中心為參保人員建立個人帳戶并發醫保卡。
    ③參保單位或人員定期（按月）到醫保中心繳費，所繳費用按一定比例劃入統籌帳戶及個人帳戶。
    ④對未繳費或欠繳單位／人員，醫保中心發出催繳通知。
    ⑤參保人員持IC醫保卡到指定醫院門診看病，費用由個人帳戶支付，超支自理。
    ⑥參保人員到指定醫院住院治療，費用按統籌基金支付，同時個人也要負擔一定比例。統籌基金支付實行起付標準、分段計算、累加支付的辦法。
    ⑦醫保中心與定點醫院／藥房結算費用，交換數據（如黑名單等）。
    ⑧凡參加基本醫療保險，按時足額繳納基本醫療保險費的，方可享受醫療保險待遇。

    ２、功能子系統簡介

    （１）醫保中心管理子系統：該子系統供醫療保險管理機構使用，主要實現投保人員管理、基金管理、結算、黑名單管理、查詢、統計、報表輸出、審核、系統維護等功能。
    （２）IC卡管理子系統：該子系統供醫療保險管理機構發卡使用，主要實現醫療卡注冊、初始化及個人化。
    （３）定點醫院管理子系統和定點藥房管理子系統：該子系統供定點醫院及藥房使用，主要實現處方審核與錄入、就診費用結算、系統查詢與維護等功能。系統功能結構如圖二。

    ３、醫?？▋热?/p>

    醫保卡內信息主要有：卡號、參保人姓名、身份證號碼、出生年月、家庭住址、聯系電話、卡狀態、參加工作時間、上年工資、上年結轉、帳戶金額、就診記錄號、費用累計等。

    （四）系統軟硬件平臺

    本系統使用的主要軟硬件為：

    中心服務器：IBM H70小型機或IBM NetFinity 7000 M10微機服務器。
    備份工具：磁帶機。
    路由器：CISCO 3600、CISCO 2600系列。
    交換機：CISCO 3000、CISCO 2900系列。
    工作站：主流PC機。操作系統：UNIX。數據庫：ORACLE。
    通信線路：DDN專線，PSTN為備份線路。
    IC卡讀寫器：通用讀寫器。IC卡芯片：SLE4428或CPU卡。

    三、結束語

    本醫保系統設計要求合理，所用的技術在未來幾年內不會被淘汰，并有一定的擴廣能力，能方便地與國家“金衛”工程連網。

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